Согласие на обработку персональных данных

Я, ,

(фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации по месту жительства: ,

паспорт: серия________ __________, выдан «_____»______________ ______ г.,

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Индивидуальному предпринимателю Шитовой Галине Владимировне (ИНН 212903424704, ОГРНИП 315213000025430), находящемуся по адресу: 428000, г. Чебоксары, ул. Игнатьева, д. 4, помещение 2 (далее — Оператор), на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

• фамилию, имя, отчество;
• число, месяц, год рождения;
• пол;
• сведения о гражданстве (в том числе предыдущие гражданства, иные гражданства);
• место рождения;
• вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность;
• идентификационный номер налогоплательщика;
• адрес регистрации, адрес фактического проживания;
• контактные данные: номер контактного телефона, адрес электронной почты или сведения о других способах связи;
• изображение гражданина (личная фотография);
• сведения об образовании (когда и какие образовательные, научные и иные организации окончил, номера документов об образовании, направление подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация);
• сведения о профессиональной переподготовке и (или) повышении квалификации.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с заключением, исполнением и прекращением гражданско-правовых или образовательных договоров.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента его подписания и до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо до его отзыва.

Я ознакомлен(а) и согласен (-на) с тем, что:

1. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем направления письменного заявления в произвольной форме в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручением под расписку уполномоченному представителю Оператора.
2. В случае отзыва мной согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 — 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Настоящее согласие дано мной «____» __________________20__ г.

Подпись субъекта персональных данных __________________________/ _______________________ (расшифровка подписи)